Family Name
Nazwisko
Given & other names
Imiona
Sex
Płeć
female / mężczyzna male / kobieta
Date of birth (dd/mm/yy)
Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
Married?
Małżeństwo
yes / tak no / nie
Nationality
Narodowość
Your language
Twój język
Other language spoken
Inne języki, którymi mówisz
Mailing address in your country
Adres pocztowy w Twoim kraju
Email address
Adres e-mail
Home phone
Tel. domowy
Mobile phone
Tel. komórkowy
Emergency contact
Kontakt w razie wypadku
Relationship (eg. husband, uncle)
Kim jest dla Ciebie ta osoba
Emergency e-mail
E-mail w razie wypadku
Emergency phone
Tel. w razie wypadku
Are you applying for a Visa?
Czy starasz się o wizę?
Which type?
Jakiego typu?
If you are applaying for Visa you MUST give the following information
Jeśli starasz się o wizę MUSISZ podać poniższe informacje
Place of Birth
Miejscowość urodzenia
Country of birth
Kraj urodzenia
Passport Number
Numer paszportu
Start date (dd/mm/yy)
Data rozpoczęcia
Finish date (dd/mm/yy)
Data zakończenia
Total number of weeks
Całkowita '.Ilość tygodni.'
Do you plan to study for a public examination while you are studying in our school?
Czy chcesz zdawać examiny podczas kursu?
If yes which one?
Jeśli tak, których?
PET
no / nieyes / tak
FCE
CAE
IELTS
TOEFL
Other (inne)
--- no / nie --- 15 hours per week (Intensive English) / 15 godzin w tygodniu 21 hours per week (Super Intensive English or Examination Courses) / 21 godzin w tygodniu 21 hours per week (Study Year Abroad - min 24 weeks) / 21 godzin w tygodniu Indyvidual lessons / Lekcje indywidualne
Number of weeks
Ilość tygodni
Hours per week (if individual lessons is selected)
Hours per week
godzin w tygodniu
--- no / nie --- 15 hours per week (Summer Vacation English) / 15 godzin w tygodniu 21 hours per week (Super Intensive English) / 21 godzin w tygodniu 30 hours per week (Summer Double Intensive) / 30 godzin w tygodniu
--- no / nie --- 15 hours per week / 15 godzin w tygodniu 25 hours per week / 25 godzin w tygodniu 30 hours per week / 30 godzin w tygodniu
First choice date (dd/mm/yy)
Second choice date (dd/mm/yy)
-- choose / wybierz -- 2 weeks 3 weeks 4 weeks
How long have you been studying English (years)?
Jak długo uczysz się angielskiego (lata)?
Please list and date any English examinations you have taken
Wpisz zdane egzaminy angielskiego i kiedy?
Please estimate your English level
Określ swój poziom angielskiego
elementary / podstawowy pre intermediate / średni niższy intermediate / średni upper intermediate / średni wyższy advanced / zaawansowany
Why are you learning English?
Dlaczego uczysz się angielskiego?
travel / podróże pleasure / przyjemność education / nauka career / kariera
I have arranged my own accommodation
Mam własne zakwaterowanie
yes / takno / nie
If you arranged your accommodation feel address
Jeśli masz zakwaterowanie podaj adres
Please find me accommodation
Czy potrzebujesz zakwaterowania?
Arrival date (dd/mm/yy)
Data przyjazdu
Departure date (dd/mm/yy)
Data wyjazdu
Single room (weeks)
Twin room (weeks)
1. Homestay
Bed, breakfast & 7 evening meals (śniadania + obiad)
2. Homestay
Bed, breakfast & 3 evening meals
3. Homestay
Bed, breakfast
4. Superior Homestay
5. Residence with meals
6. Residence with meals
Bed, breakfast & 7 evening meals + private bathroom (Only available from July to August)
8. Regular residence without meals
Bed. No meals (bez posiłków)
9. Economy residence without meals
10. Hotel
Bed, breakfast (śniadania)+ private bathroom
Do you smoke?
Palisz?
Any allergies?
Alergie?
Special diet?
Specjalna dieta?
Do you have travel insurance?
Czy posiadasz ubezpieczenie w podróży?
Do you have any ongoing medical condition?
Czy masz jakiekolwiek medyczne problemy?
Do you take any regular medication?
Czy zażywasz regularnie jakieś leki?
Do you want to be met at your UK airport and driven safely to your accommodation?
Czy chcesz mieć zorganizowany transport z lotniska?
At which UK airport will you arrive?
Z jakiego lotniska?
no / nie Heathrow Gatwick Stansted Luton City
Sterling Bank Transfer: London Direct Ltd.
Make sure the bank includes your name on the bank transfer document. You are responsible for all international banking fees. Instruct your bank to send the full amount plus additonal funds to cover all bank transfer charges.
Zwróć uwagę, aby bank zamieścił Twoje nazwisko na dokumentach transferu. Jesteś odpowiedzialny za opłaty bankowe. Poinformuj bank, żeby wysłać pełną płatność plus dodatkowe opłaty bankowe.
I will pay all fees in full
Zapłacę wszystkie opłaty w całości
Signed
Podpis
Date
Data
Signature of guardian
(student aged 16 or 17)
Podpis opiekuna (wiek 16 lub 17 lat)
