Family Name

Nazwisko

Given & other names

Imiona

Sex

Płeć

female / kobieta male / mężczyzna

Mailing address

Adres pocztowy w Twoim kraju

Email address

Adres e-mail

Home phone

Tel. domowy

Mobile phone

Tel. komórkowy

Emergency contact

Kontakt w razie wypadku

Emergency e-mail

E-mail w razie wypadku

Emergency phone

Tel. w razie wypadku

Arrival Date

Data przylotu

Flight Number

Numer lotu

Time

Godzina

Departure Date

Data wylotu

Flight Number

Numer lotu

Time

Godzina

Do you want airport transfer? (

Czy żądasz transferu z lotniska?

--- no / nie --- Arrival only / tylko przylot Return / w obie strony

Which airport?

Z jakiego lotniska?

--- no airport transfer / nie--- Paphos Larnaca

--- no / nie --- 20 lessons / 20 lekcji(a) 25 lessons / 25 lekcji(a)

--- no / nie --- 1 hour / 1 lekcji(a) 5 hours / 5 lekcji(a) 10 hours / 10 lekcji(a)

--- no / nie --- 1 hour / 1 lekcji(a) 5 hours / 5 lekcji(a) 10 hours / 10 lekcji(a)

Start date (dd/mm/yy)

Data rozpoczęcia

Finish date (dd/mm/yy)

Data zakończenia

Total number of weeks

Ilość tygodni

Please estimate your English level

Określ swój poziom angielskiego

elementary / podstawowy pre intermediate / średni niższy intermediate / średni upper intermediate / średni wyższy advanced / zaawansowany

Why are you learning English?

Dlaczego uczysz się angielskiego?

travel / podróże pleasure / przyjemność education / nauka career / kariera

Do you want accommodation?

Czy potrzebujesz zakwaterowania?

yes / tak no / nie

Arrival date (dd/mm/yy)

Data przyjazdu

Departure date (dd/mm/yy)

Data wyjazdu

Room type

Typ pokoju

Dining

Wyżywienie

Options

Opcje

Student House

-

Navarria Hotel

-

Blue Crane Hotel

-

Mediterranean Beach 4*

AMATHUS Hotel 5*

Sharing with:

Pokój dzielę z:

Do you smoke?

Palisz?

no / nieyes / tak

Any allergies?

Alergie?

no / nieyes / tak

Special diet?

Specjalna dieta?

no / nieyes / tak

Do you have travel insurance?

Czy posiadasz ubezpieczenie w podróży?

no / nieyes / tak

Do you have any ongoing medical condition?

Czy masz jakiekolwiek medyczne problemy?

no / nieyes / tak

Do you take any regular medication?

Czy zażywasz regularnie jakieś leki?

no / nieyes / tak

Sterling Bank Transfer: London Direct Ltd.

• Barclays Bank Plc.
  Branch: 73 Russell Square
  London WC1B 5BG
• Account Number 83184242
• Sort Code 201053
• IBAN Code GB59 BARC 20105383184242
• SWIFT Code BARC GB22

Make sure the bank includes your name on the bank transfer document. You are responsible for all international banking fees. Instruct your bank to send the full amount plus additonal funds to cover all bank transfer charges.

Zwróć uwagę, aby bank zamieścił Twoje nazwisko na dokumentach transferu. Jesteś odpowiedzialny za opłaty bankowe. Poinformuj bank, żeby wysłać pełną płatność plus dodatkowe opłaty bankowe.

I will pay all fees in full

Zapłacę wszystkie opłaty w całości

Signed

Podpis

Date

Data